A.
REVIEW
JURNAL
|
Judul |
Advances in cystoscopic surveillance
of superficial bladder cancer: detection of the invisible tumor |
|
Jurnal |
http://www.hoajonline.com/ (Herbert Open Access Journals) |
|
Volume & Halaman |
ISSN 2052-6962
& 16 |
|
Tahun |
2013 |
|
Penulis |
Nathan Edward Hale dan Samuel Deem |
|
Correspondence |
|
|
Field of study |
Medical Instrumentation |
|
Reviewer |
Adina Widi
Astuti |
|
Tanggal |
12 Juni 2020 |
|
Tujuan Penelitian |
Untuk meninjau kemajuan terbaru dalam
modalitas pencitraan diagnosis dan pengawasan kanker kandung kemih
superfisial. |
|
Metode Penelitian |
Pencarian PubMed yang terperinci dilakukan menggunakan
istilah "cystoscopy fluoresensi," "pencitraan pita
sempit," dan "Optical coherence tomography" dengan
"kanker kandung kemih" dan "karsinoma urothelial."
Literatur yang relevan dipilih untuk analisis. Kami mengeksplorasi bukti
klinis untuk mendukung penggunaan teknologi ini untuk deteksi dan pengawasan
kanker kandung kemih. |
|
Hasil Penelitian |
Sistoskopi
Fluoresensi, pencitraan pita sempit, dan tomografi koherensi optik dirancang
untuk meningkatkan visualisasi kanker kandung kemih. Kemajuan teknologi ini
telah menunjukkan peningkatan dalam deteksi kanker kandung kemih, termasuk
karsinoma in situ. Cystoscopy fluoresensi juga telah terbukti mengurangi
tingkat tumor residual dan meningkatkan terulangnya kelangsungan hidup bebas.
Baik cystoscopy fluoresensi dan pencitraan pita sempit memiliki tingkat
positif palsu yang relatif tinggi. Optik tomografi koherensi dapat
memperkirakan stadium tumor kandung kemih tanpa biopsi invasif, namun kurang
data dalam diagnostik ketepatan. |
|
Kesimpulan |
Bukti kegunaan fluoresensi sistoskopi, pencitraan pita
sempit, dan tomografi koherensi optik mulai mengkompilasi. Sistoskopi
fluoresensi memiliki bukti terbanyak yang mendukung aplikasi klinisnya.
Spesifisitas rendah saat ini membatasi teknologi baru ini dari penggunaan
luas. Dibutuhkan lebih banyak studi prospektif khususnya pencitraan pita sempit,
dan tomografi koherensi optik. Selain itu, penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk menentukan dampak jangka panjangnya teknologi rekurensi, perkembangan,
dan kelangsungan hidup kanker kandung kemih. |
B.
RESUME
JURNAL
Pengantar
Menurut
National Cancer Institute, pada 2011 sekitar 69.250 kasus baru kanker kandung
kemih akan didiagnosis di Amerika Serikat. Kanker kandung kemih saat ini berada
pada peringkat keenam kanker paling umum di negara maju. Epidemiologi dan
Surveilans National Cancer Institute (SIER) melaporkan bahwa kanker kandung
kemih yang didiagnosis telah meningkat sekitar 40% pada tiga decade terakhir
ini. Peningkatan ini tidak dimengerti dan kemungkinan multi-faktorial. Alat
diagnostik yang digunakan relatif tetap sejak 1930-an. Keganasan diduga
berdasarkan perubahan yang terlihat secara endoskopi dengan cystoscopy cahaya
putih (WLC) dan atau biopsi yang mencurigakan lesi.
Sekitar
75% kasus kanker kandung kemih hadir sebagai penyakit invasif non-otot dan oleh
karena itu, memiliki prognosis dalam hal kelangsungan hidup spesifik kanker.
Visualisasi dan biopsi memungkinkan dokter untuk menilai lokasi dan luasnya
tumor untuk mengembangkan rencana perawatan yang tepat. Tingkat kekambuhan dilaporkan
mencapai hingga 75% perlunya tindak lanjut seumur hidup yang dekat dengan
sistoskopi dan sitologi serta pengobatan berulang. Persyaratan pengobatan
lanjutan dan berulang telah membuat kanker kandung kemih menjadi salah satu
kanker paling mahal dalam praktik medis saat ini.
WLC dan
biopsi tetap menjadi standar perawatan. Namun, baru-baru ini kemajuan teknologi
mungkin menggeser standar peduli pada arah yang baru. WLC memiliki sensitivitas
dan spesifisitas masing-masing mulai dari 62-84% dan 43-98%. Banyak penanda
kemih telah dikembangkan untuk meningkatkan deteksi; namun tidak ada penanda
atau kombinasi marker dapat mengungguli cystoscopy. Meskipun menjadi standar
saat ini, WLC memiliki keterbatasan khususnya dengan mendeteksi tumor karsinoma
papiler kecil. Hingga 70% pasien akan menderita kanker kandung kemih residual
setelah reseksi transurethral dari tumor kandung kemih. Rekurensi ini mungkin
disebabkan oleh ketidakmampuan untuk mengidentifikasi tumor dan / atau
pertumbuhan kembali sisa tumor setelah reseksi tidak lengkap. Dalam salah satu
skenario ini, pengulangan terjadi karena ketidakmampuan dokter untuk
memvisualisasikan secara memadai jaringan penyakit. Kemajuan dalam visualisasi
endoskopi tumor kandung kemih akan diperlukan untuk meningkatkan tingkat
kekambuhan dan kelangsungan hidup kanker secara keseluruhan. Tujuan dari
makalah ini adalah untuk meninjau kemajuan terbaru dalam modalitas pencitraan
yang tersedia untuk diagnosis cystoscopic dan pengawasan kanker kandung kemih
superfisial: sistoskopi fluoresensi, pencitraan pita sempit, dan koherensi
optik.
Metode
Pencarian
PubMed terperinci dilakukan menggunakan istilah “Cystoscopy fluoresensi”,
“pencitraan pita sempit”, dan “optik tomografi koherensi” dengan “kanker
kandung kemih” dan “urothelial karsinoma”. Artikel yang relevan secara klinis diterbitkan
dalam bahasa Inggris, dipilih untuk analisis termasuk in vivo dan ex
meta-analisis mengungkapkan tingkat deteksi 20% lebih baik dari kanker kandung
kemih superfisial menggunakan FC. Sekitar 39% lebih tumor diidentifikasi jika
analisis terbatas pada karsinoma. Spesifisitas berdasarkan lesi ditemukan
menjadi 79% untuk FC dan 93% untuk WLC. Tingkat positif palsu ditemukan lebih
tinggi di grup FC. Ray et al., melaporkan
hal itu sangat tinggi vivo menggunakan teknologi ini di saluran kemih. Kami
menjelajahi bukti klinis untuk mendukung penggunaan teknologi ini untuk deteksi
dan pengawasan kanker kandung kemih. Klinis hasilnya diringkas dalam pembahasan.
Sistoskopi
fluoresensi
Fluorescent cystoscopy (FC)
adalah prosedur diagnostik baru menggunakan porfirin fotoaktif untuk
meningkatkan deteksi kanker kandung kemih. FC dicapai oleh administrasi intravesical strasi 5-aminolevulenic acid
(5-ALA) atau hexaminolevulinate
(HAL). Metabolisme asam aminolevulinic
(ALA) adalah langkah pertama dalam jalur biokimia yang menghasilkan heme
perpaduan. ALA bukan merupakan fotosensitizer, melainkan metabolisme prekursor
protoporphrin IX (PpIX), yang merupakan fotosensitizer. PpIX terakumulasi
secara selektif dalam sel yang berkembang biak dengan cepat dan terdeteksi pada
panjang gelombang cahaya 360-450 untuk membedakan antara jaringan kanker dan
normal. Selama dekade terakhir perbaikan seperti intravesical daripada sistemik
administrasi, penggunaan porfirin fotoaktif yang lebih baru, lebih pendek waktu
pemasangan, kontras yang lebih baik dan lebih sedikit foto-foto telah membuat
teknik ini secara signifikan lebih baik dalam pendeteksian kanker kandung kemih
dan jauh lebih praktis. HAL adalah porfirin fotoaktif yang telah terbukti
paling efektif dan terutama digunakan saat ini. Sifat HAL lipofilik teknik ini
praktis dengan mempersingkat waktu infus.
FC
biasanya dilakukan dengan menanamkan 50mL 8mM hexaminolarutan levulinate hidroklorida ke dalam kandung kemih selama
1 hingga 3 jam. Kandung kemih dikuras setiap 30 menit sebelum pemeriksaan cystoscopic selesai. WLC dilakukan
diikuti oleh cystoscope khusus
memanfaatkan cahaya biru. Photoaktif porfirin yang terakumulasi dalam jaringan
neoplastik memancarkan fluoresensi merah di bawah panjang gelombang cahaya biru
meningkatkan deteksi lesi papiler kecil dan CIS. Keduanya kaku dan sistoskopi
fleksibel dapat dilakukan. Perbedaan antara cystoscopy
kaku dan fleksibel adalah kekakuan instrumen yang digunakan. Sistoskopi kaku
dilakukan secara rutin di ruang operasi di bawah anestesi untuk mengurangi
pasien tidak nyaman. Sistoskopi fleksibel mengurangi ketidaknyamanan dan
ditawarkan dalam pengaturan kantor. Namun, fluoresensi
cystoscopy kaku menghasilkan tingkat deteksi tumor yang lebih tinggi
daripada menggunakan cystoscopes
fleksibel, masing-masing (85-94% vs 70-89%). Saat ini FDA hanya menyetujui
sistoskopi kaku di luar protokol eksperimental. Cystoscopy cahaya biru yang fleksibel akan memungkinkan teknologi
ini menjadi prosedur kantor.
Berbagai
penelitian telah menunjukkan bahwa FC dalam mendeteksi kanker kandung kemih
dangkal membaik bila dibandingkan ke WLC saja. Kausch et al ., Baru-baru ini melakukan meta-analisis dari 17 uji coba
prospektif acak. Tingkat biopsi ini positif palsu untuk biopsi yang dipandu FC
di pengaturan perawatan pasca Bacillus Calmette-Guerin. Tumor residual terlihat
pada 15% setelah FC dan 35% setelah WLC sendirian. Kelangsungan hidup bebas
kekambuhan pada 12 bulan dan 24 bulan meningkat dari 15,8% menjadi 24% dan 12%
menjadi 15% saat menggunakan FC dibandingkan dengan WLC saja.
Selain
deteksi yang ditingkatkan, FC telah terbukti mengurangi kejadian kekambuhan
dengan menggunakan fluoresensi di waktu TURBT. Beberapa studi prospektif jangka
pendek mengungkapkan penurunan signifikan dalam tingkat kekambuhan tumor. Namun, Schumacher et al., menemukan pengulangan serupa. Daniltchenko et al ., melaporkan kekambuhan lima
tahun dengan tarif masing-masing 75% dan 59% dalam kelompok WLC dan FC.
Densinger et al., menemukan
signifikan secara statistik perbedaan dalam tingkat kekambuhan mendukung TUR
neon setelah delapan tahun tindak lanjut jika dibandingkan dengan TURBT standar
di bawah cahaya putih. Singkatnya, FC adalah fotodinamik prosedur cystoscopic yang meningkatkan deteksi,
berkurang tingkat tumor residual, dan meningkatkan kelangsungan hidup bebas rekurensi.
Pencitraan
pita sempit
Pencitraan
pita sempit (NBI) dalam gambar teknik optik endoskopi meningkatkan visualisasi
struktur mikrovaskuler tanpa menggunakan infus intravesikal. Kedalaman
penetrasi cahaya ke dalam dinding kandung kemih meningkat dengan meningkatnya
panjang gelombang. NBI bekerja dengan memfilter putih cahaya menjadi dua
bandwidth sempit dalam spektrum cahaya: biru (415 nm) dan hijau (540 nm).
Panjang gelombang ini menembus dinding kandung kemih superfisial dan secara
khusus diserap oleh hemoglobin. Akibatnya, struktur pembuluh darah tampak
coklat/ hijau dibandingkan dengan lendir sekitarnya, sehingga meningkatkan
visualisasi lesi vaskularisasi. Tumor kandung kemih cenderung lebih
vaskularisasi daripada mukosa kandung kemih normal. Sistem gabungan WLC dan NBI
sekarang tersedia secara komersial di mana panjang gelombang NBI diaktifkan
dengan menekan tombol.
Penggunaan
NBI untuk mendeteksi kanker kandung kemih adalah yang pertama dijelaskan pada
2007. Beberapa penelitian telah menunjukkan peningkatan deteksi kanker kandung
kemih dengan NBI lebih dari WLC. Berdasarkan penelitian ini, NBI
mengidentifikasi 22-56% tumor tambahan. Tingkat positif palsu yang dilaporkan
berkisar antara 32-36%. Cauberg et al .,
melaporkan peningkatan deteksi yang tinggi dan derajat tumor rendah jika
dibandingkan dengan cystoscopy cahaya
putih. Tamsugami et al ., melaporkan
sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 92,7% dan 70,9%. Herr et al ., menunjukkan bahwa penggunaan
NBI dikaitkan dengan rekurensi yang lebih sedikit dan lebih lama pengulangan interval
bebasnya. Namun, sepengetahuan kami tidak ada uji coba kontrol acak yang
diterbitkan untuk mendukung penggunaan teknologi ini. Kantor Penelitian Klinis
Endourological Society baru-baru ini meluncurkan uji coba internasional acak
untuk mengevaluasi NBI. Singkatnya, NBI muncul untuk menghasilkan deteksi
kanker kandung kemih yang lebih baik tanpa menggunakan infus intravesikal.
Jelas diperlukan penelitian lebih lanjut sebelum penggunaan rutin NBI untuk
diagnosis kanker kandung kemih dan pengobatan.
Tomografi
koherensi optik
Optical coherence tomography (OCT)
adalah teknik pencitraan non-invasif yang menggunakan gelombang cahaya
inframerah-dekat untuk lintas gambar bagian yang berisi informasi jaringan
bawah permukaan. Teknologi ini mirip dengan pencitraan ultrasound, kecuali didasarkan
pada deteksi terselesaikan backscattered
cahaya bukannya gelombang suara yang dipantulkan. OCT menghasilkan gambar
resolusi tinggi mendekati resolusi mikroskop (hingga 2μm) dan kedalaman
pencitraan maksimal 2-3mm. OCT membedakan mukosa kandung kemih normal dari kanker
kandung kemih berdasarkan analisis kualitatif dari gambar: mukosa seragam normal
dan dinding kandung kemih jelas digambarkan berdasarkan pada kapasitas hambur
balik yang berbeda versus, kanker kandung kemih meningkatkan produksi hamburan
balik heterogenitas. Penelitian ekstensif telah dilakukan menggunakan OCT di
bidang oftalmologi untuk memvisualisasikan retina, dan baru-baru ini mendapat
perhatian dalam urologi. Proxy OCT bisa dimasukkan melalui saluran cystoscope dan memberikan identifikasi real-time dari tumor kandung kemih.
Beberapa penelitian telah dilakukan pada kemampuan OCT untuk mendeteksi kanker
kandung kemih.
Diskusi
Tiga
kemajuan cystoscopic yang dijelaskan
di atas miliki keuntungan dan kerugian. Tujuan dari semua teknik ini adalah
untuk meningkatkan deteksi kanker kandung kemih superfisial. OKT berbeda secara
dramatis karena kemampuannya memberi waktu nyata informasi tentang tahap patologis.
Dampak klinis deteksi tidak dapat sepenuhnya dipahami sampai studi jangka
panjang dilakukan untuk menunjukkan efek keseluruhan pada morbiditas dan
mortalitas. Namun, peningkatan deteksi harus jelas meningkatkan hasil.
Salah
satu skenario klinis yang paling menantang adalah pasien dengan laporan sitologi
urin positif dan WLC negatif: “tidak terlihat tumor". Schwalb et al ., Melaporkan hingga 15% pasien
dengan sitologi urin positif mungkin tidak memiliki tumor yang terdeteksi
setelah WLC. Sekitar, 75% dari pasien ini akan memiliki tumor yang terlihat
saat mengikuti WLC. FC telah terbukti meningkatkan deteksi pada ujian awal, dan
ini mungkin benar untuk NBI juga. Biopsi acak masih direkomendasikan oleh
Jaringan Kanker Komprehensif Nasional. Namun biopsi yang ditargetkan
menggunakan FC atau NBI tampaknya lebih rasional. Lesi karsinoma in situ (CIS)
khususnya bermasalah. Schmidbauer et al
., melaporkan 67% peningkatan deteksi Lesi CIS dengan FC bila dibandingkan
dengan WLC. Ray et al ., menunjukkan
bahwa patologi tambahan terdeteksi oleh FC di 32% pasien dengan sitologi urin
positif dan WLC negatif. Deteksi lesi CIS yang tak terbantahkan sebelumnya akan
menghasilkan reseksi transurethral
yang lebih lengkap dengan tingkat rekurensi awal yang lebih rendah dan potensi
meningkatkan bertahan hidup secara keseluruhan. Tidak ada rekomendasi resmi
yang dibuat oleh Asosiasi Urologi Amerika. Namun, orang Eropa bahwa lapisan
dinding kandung kemih yang berbeda termasuk lamina propria dan muscularis
propria dapat dibedakan dengan OCT. OCT juga dapat membedakan kanker kandung
kemih dari mukosa kandung kemih normal dengan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing
mulai dari 84-100% dan 78-90%. Dua penelitian telah menunjukkan bahwa OCT dapat
menentukan klinis stadium kanker kandung kemih secara real-time. Goh et al ., melaporkan
90% sensitivitas dan spesifisitas 89% menggunakan OCT untuk mendeteksi
superfisial kanker kandung kemih, dan sensitivitas 100% untuk mendeteksi otot
penyakit invasif. Goh et al ., menunjukkan
bahwa OCT bisa membedakan tumor Ta, T1, dan T2 dengan sensitivitas masing-masing
90%, 75% dan 100% dan spesifisitas masing-masing 89%, 97% dan 90%. Zagaynova et al ., menemukan bahwa OCT bisa
membedakan antara invasif otot dan dangkal tumor kandung kemih dengan
sensitivitas 100% dan spesifisitas 77% pada waktu TURBT. Meskipun penelitian
tampak menjanjikan, beberapa keterbatasan memang ada. Peradangan atau jaringan
parut pada mukosa dapat menyebabkan false-positive. Ukuran Probe membatasi
bidang pandang membuat teknik tidak cocok untuk pemetaan kandung kemih. Selain
itu, tumor besar dengan luas kedalaman pencitraan urothelium yang diperluas
akan terganggu, dengan demikian kompromi kemampuan untuk stadium tumor.
Singkatnya, OKT adalah teknik pencitraan non-invasif yang dapat memberikan
waktu nyata informasi pementasan jaringan. Diperlukan lebih banyak uji klinis
sebelumnya menerapkan teknologi ini ke dalam praktik klinis sehari-hari. Asosiasi
Urologi merekomendasikannya untuk diagnosis karsinoma in situ bila tersedia pada
kandung kemih. Literatur yang mendukung penggunaan FC lebih besar; namun baik
FC dan NBI tampaknya teknik yang menjanjikan untuk pengobatan pasien dengan
sitologi urin positif yang belum dikonfirmasi.
Kesulitan
lain dalam pengelolaan kanker kandung kemih adalah tingkat kekambuhan tinggi.
Tumor berulang telah ditemukan pada 30-44% pasien pada 2-8 minggu setelah
kandung kemih awal reseksi. Karena kenyataan ini, sitologi urin periodik dan
pemeriksaan cystoscopic diperlukan.
Yang tidak sempurna sensitivitas WLC tradisional dapat menjelaskan tingginya
tingkat kanker kambuh. Penjelasan yang paling mungkin untuk pengulangan adalah
bahwa kanker yang tidak terlihat hadir pada saat reseksi. Peningkatan
visibilitas tumor dapat mengurangi kekambuhan dengan meningkatkan reseksi transurethral.
FC telah terbukti secara statistik menurunkan tingkat tumor residu. Fluorescent
TURBT juga secara signifikan mengurangi insiden pengulangan tumor. Teknik NBI
dan OCT yang disajikan dalam ulasan ini bisa mengarah ke yang lebih lengkap.
Namun reseksi pertanyaan ini masih harus dijawab. Tingginya angka kekambuhan
kanker kandung kemih membuatnya menjadi biaya perawatan seumur hidup tertinggi
per pasien dari semua kanker. The American Cancer Society memperkirakan biaya
kanker kandung kemih invasif otot pada $ 31,5 juta per tahun di Amerika Serikat.
Salah satu kendala yang dihadapi implementasi pendekatan cystoscopic baru ini merupakan
beban ekonomi yang diyakini. Cystoscopes khusus, sumber cahaya, dan kabel
cahaya membutuhkan biaya tambahan $ 30.00040.000. Sievert et al ., melakukan perbandingan ekonomi TURBT konvensional versus
FC membantu TURBT yang terbukti menjadi ramah secara ekonomi karena tingkat
penurunan pengulangan. Ini terjadi meskipun peningkatan awal di biaya untuk
peralatan tambahan dan infus intravesikal. Setiap dosis HAL harganya sekitar $
600. Studi serupa dari Swedia memperkirakan lebih dari $ 600.000 dapat dihemat
dengan mudah melakukan TURBT di bawah FC pada pasien berisiko tinggi di tahun pertama.
NBI dan OCT terbukti lebih hemat biaya karena tidak diperlukan penanaman
intravesika. Namun demikian analisis biaya NBI dan OCT belum dilakukan.
Tinjauan
literatur mendukung pemanfaatan masing-masing modalitas ini untuk
mengoptimalkan deteksi kanker kandung kemih dan perawatan. Diperlukan lebih
banyak penelitian sebelum FC, NBI atau OCT dapat sepenuhnya diimplementasikan
ke dalam praktik umum. Istilah uji coba acak masih diperlukan untuk menentukan
peningkatan tingkat kekambuhan, morbiditas dan mortalitas. Pada konjungtur ini,
sulit untuk mengatakan apakah salah satu dari teknologi ini dapat muncul
sebagai standar perawatan baru dan ganti WLC, atau jika standar perawatan akan
menjadi kombinasi dari teknik optik ini. Satu hal yang pasti bahwa kemajuan
teknologi ini merevolusi deteksi tumor kandung kemih superfisial.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar